Onde d’Urto ( ESWT ) e cortisone hanno diversi aspetti clinici e pratici in comune, ma insieme non vanno proprio d’accordo.
Gli aspetti in comune sono gli effetti antinfiammatori ( indubbiamente più spiccati e rapidi per i cortisonici sia per via generale che locale ) e le patologie tendinee, periarticolari e muscolari in cui entrambe le tecniche si utilizzano con beneficio.
Pensiamo ad epicondilite, spalla dolorosa, fascite e sperone plantare, borsiti che possono trovare beneficio da terapia medica cortisonica come dalla Shockwave Therapy.
Diversi sono però gli effetti biologici dei due approcci.
Questo fattore però fa presupporre qualche problema quando le due cure sono contemporanee o in rapida successione.
Importante per aiutare i nostri pazienti è averli entrambi a disposizione nel nostro armamentario terapeutico e decidere in scienza ed esperienza come utilizzarli.
Ci siamo già occupati dell’utilizzo delle Onde d’Urto nelle malattie reumatiche, che richiedono spesso trattamento cortisonico.
Si può parlare di conflitto terapeutico ?
Nela pratica clinica, si osserva spesso la contemporanea prescrizione di terapie fisiche, tra cui la terapia con onde d’urto
extracorporee, e di terapie farmacologiche sistemiche a base di corticosteroidi.
I cortisonici per via generale, orale o parenterale, vengono impiegati per il loro potente effetto antinfiammatorio e immunosoppressivo nel trattamento di patologie reumatiche, respiratorie o infiammatorie sistemiche.
Al contrario, le onde d’urto rappresentano un intervento bio-meccanico mirato, volto a indurre una stimolazione tissutale locale.
La sovrapposizione temporale di queste due opzioni terapeutiche può generare un significativo conflitto biologico e clinico.
Come funzionano le Onde d’Urto
Ci siamo già occupati di come funzionano le Onde d’Urto nelle varie applicazioni cliniche.
Abbiamo per anni sfruttato e creduto nella meccanotrasduzione fino ad arrivare recentemente alle conoscenza della possibilità che la ESWT possa influenzare l’espressione genica cellulare.
Nel tema specifico di questo post approfondiremo soprattutto l’effetto antinfiammatorio prodotto dalla Shockwave Therapy in considerazione della sua possibile interferenza con i farmaci cortisonici.
Le onde d’urto basano la propria efficacia clinica proprio su l’attivazione di una cascata infiammatoria locale e controllata, indispensabile per avviare i processi di riparazione e rigenerazione dei tessuti biologici.
A live lo cellulare, l’attivazione della meccanotrasduzione induce un incremento immediato dell’espressione dell’ossido nitrico sintasi endoteliale (eNOS) e del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), promuovendo l’angiogenesi locale e
migliorando l’apporto ematico nei tessuti scarsamente vascolarizzati.
Inoltre, il trattamento stimola la migrazione e la differenziazione delle cellule staminali mesenchimali, accelera la sintesi di collagene di tipo I e modula i livelli di neurotrasmettitori del dolore come la sostanza P.
Questo complesso processo biologico necessita di una fase flogistica acuta iniziale per poter reclutare i fattori cellulari necessari alla ricostruzione della matrice extracellulare.
Come funziona il cortisone sull’infiammazione
I cortisonici sistemici inibiscono l’attività della fosfolipasi A2, riducendo drasticamente la sintesi di prostaglandine e citochine pro-infiammatorie, e bloccano l’attivazione trascrizionale di numerosi fattori di crescita.
Agiscono anche sul piano cellulare inibendo la migrazione dei leucociti verso i siti infiammati, riducendo così l’accumulo di cellule responsabili dell’infiammazione.
Il cortisone modula anche l’attività dei linfociti T, diminuendone proliferazione e funzione, contribuendo a sopprimere la risposta immunitaria eccessiva.
Grazie a questi meccanismi, i cortisonici riducono edema, rossore, calore e dolore associati all’infiammazione, migliorando i sintomi in patologie acute e croniche come artrite reumatoide, asma e dermatiti.
Questi farmaci possono essere somministrati per via orale, iniettiva (intramuscolare, intra-articolare, endovenosa) o topica, a seconda della patologia e della sede dell’infiammazione.
La possibile interazione tra cortisonici e ESWT
Abbiamo visto che la ESWT necessita per agire di una fase flogistica acuta/subacuta iniziale per poter reclutare i fattori cellulari necessari a la ricostruzione de la matrice extracellulare.
L’introduzione di una terapia con corticosteroidi per via generale neutralizza direttamente questa cascata rigenerativa.
Di conseguenza, la somministrazione di cortisone per via generale impedisce l’instaurarsi della flogosi terapeutica indotta dalle onde d’urto, inibisce l’attività sintetica dei fibroblasti e ostacola la proliferazione cellulare.
Di conseguenza, la somministrazione di cortisone per via generale impedisce l’instaurarsi della flogosi positiva indotta dalle onde d’urto, inibisce l’attività sintetica dei fibroblasti e ostacola la proliferazione cellulare.
Il tessuto bersaglio, privato de la capacità di rispondere a lo stimolo meccanico a causa del blocco metabolico indotto dallo steroide, non è in grado di avviare il rimodellamento strutturale.
Questa interferenza biologica si traduce in una marcata riduzione, se non nel totale annullamento, dell’efficacia clinica delle onde d’urto, prolungando la persistenza della sintomatologia dolorosa e della degenerazione tissutale preesistenti.
Distinzione tra effetti sistemici e locali dei corticosteroidi
Nel valutare l’interferenza con le onde d’urto, è essenziale distinguere l’impatto dei corticosteroidi somministrati per via generale ( per bocca o intramuscolare/endovenoso ) rispetto a quelli applicati localmente tramite infiltrazione peri-articolare o endoarticolare.
Sebbene entrambe le modalità possano compromettere la risposta rigenerativa, i meccanismi e i profili di rischio strutturale associati presentano differenze sostanziali che influenzano direttamente le scelte del clinico.
Mentre l’infiltrazione locale espone il tendine trattato a un pericolo immediato di compromissione fino alla rottura meccanica a causa del picco di concentrazione locale dello steroide, la somministrazione sistemica instaura potenzialmente uno stato catabolico generalizzato che riduce la sintesi di collagene e la cellularità in tutti i distretti connettivali.
Questa vulnerabilità sistemica può essere ulteriormente esacerbata dalla concomitante assunzione di altre classi farmacologiche.
Ad esempio, l’uso combinato di corticosteroidi sistemici e antibiotici appartenenti a la classe dei fluorochinoloni aumenta in modo sinergico il rischio di rotture tendinee spontanee, rappresentando una controindicazione cruciale da considerare durante lo screening preparatorio per la terapia fisica strumentale.
E allora come comportarsi ?
Le indicazioni cliniche fornite dalle principali società scientifiche nazionali e internazionali offrono precise raccomandazioni per la gestione temporale dei pazienti sottoposti a terapia cortisonica.
La Società Italiana Terapia con Onde d’Urto (SITOD) sottolinea esplicitamente come l’uso di sostanze cortisoniche configuri una netta contraddizione terapeutica rispetto agli effetti rigenerativi delle onde d’urto.
Per salvaguardare l’efficacia del trattamento e la sicurezza del paziente, la SITOD sconsiglia l’applicazione de le onde d’urto prima che sia trascorso un intervallo di alcune settimane dalla somministrazione del cortisonico, indipendentemente dal fatto che l’assunzione sia avvenuta per via infiltrativa locale o per via generale.
A livello internazionale, l’International Society for Medical Shockwave Treatment (ISMST) e vari protocolli clinici istituzionali definiscono finestre temporali ancora più rigide per garantire la sicurezza del paziente.
Molti standard operativi indicano che l’assunzione di corticosteroidi orali o l’esecuzione di infiltrazioni steroidee locali nei tre mesi (12 settimane) precedenti vieta l’inizio immediato della terapia con onde d’urto, richiedendo il differimento
della cura.
Per le sole infiltrazioni locali, la maggior parte dei clinici raccomanda un periodo di attesa minimo compreso tra le sei e le otto settimane.
Ovviamente nel rispetto di linee guida e raccomandazioni, usiamo sempre un criterio personalizzato che consideri le condizioni specifiche del paziente nei diversi aspetti in causa.