Quello della patologia a carico del Medial Gutter alla caviglia è un argomento piuttosto tecnico, dibattuto solo tra specialisti, che può però interessare le Onde d’Urto ( ESWT ).
Infatti la terapia con Onde d’Urto ( ESWT ) può essere di grande aiuto nel dolore a carico di questo distretto.
Per Medial Gutter ( in inglese letteralmente “canale”, “grondaia” ) della caviglia si intende Il solco mediale definito anatomicamente come lo stretto spazio articolare situato tra il malleolo mediale (la prominenza ossea distale mediale della tibia) e il versante mediale della cupola del talo o astragalo.
In effetti oltre all’ ankle medial gutter della caviglia o erroneamente indicato del piede ( foot ) esiste anche quello di altre articolazioni come il ginocchio ( knee ).
Il dolore mediale alla caviglia
Il dolore localizzato medialmente alla caviglia rappresenta un evento frequente specie dopo infortuni.
Questa sintomatologia merita molta attenzione da parte del medico perché spesso indicativa di una significativa compromissione strutturale all’interno dell’articolazione tibio-tarsica.
Le patologie centrate in questa zona coinvolgono tipicamente i principali stabilizzatori legamentosi o la cartilagine articolare del talo sottoposta a maggiore stress.
Il dolore al solco mediale rappresenta una sfida diagnostica complessa in ortopedia del piede e della caviglia, richiedendo una comprensione approfondita dello stato del legamento deltoideo e della integrità della articolazione tibio astragalica ( sindesmosi ).
E’ importante considerare anche le possibili patologie delle strutture tendinee adiacenti come il Tibiale Posteriore ed il Flessore Lungo delle Dita e quello dell’ Alluce.
Le Onde d’Urto nelle artroprotesi di caviglia LINK
Il legamento deltoideo
La dolorabilità localizzata alla linea articolare anteromediale è un segno clinico altamente sensibile per la lesione del legamento deltoideo, spesso confermato un meccanismo traumatico severo o rotazionale.
Infatti a differenza della caviglia laterale, che si affida a legamenti più piccoli e disposti in serie, la caviglia mediale è ancorata dal complesso legamentoso del deltoide, riconosciuto come il principale stabilizzatore legamentoso dell’articolazione tibiotarsica.
Data la resistenza e le ampie inserzioni di questo complesso, un infortunio sufficiente a causare dolore nel solco mediale deriva solitamente da un meccanismo ad alta energia, spesso associato a una importante rotazione esterna o a pronazione, che frequentemente si correla con una grave destabilizzazione articolare, inclusi danni alla sindesmosi.
L’instabilità cronica della caviglia
La presenza di instabilità cronica, caratterizzata da deformità in valgo del piede e dalla percezione della caviglia che “cede”, richiede un’indagine approfondita per rilevare eventuali lesioni concomitanti dei legamenti laterali e instabilità rotazionale del talo.
Oltre ad un’attenta valutazione clinica è fondamentale la risonanza magnetica ( RMN ) per studiare i tessuti molli, l’integrità dei legamenti e delle superfici osteocondrali.
La Tomografia Computerizzata ( TC ) può permettere invece di valutare meglio la componente ossea ed i rapporti articolari del medial gutter ai vari livelli.
La doccia mediale ( Medial Gutter ) è la regione specifica immediatamente inferiore al malleolo mediale, dove si inserisce il legamento deltoideo e si articola il talo, rendendola suscettibile alle forze di compressione o di taglio, causando dolore sia per l’insufficienza legamentosa sia per danni articolari.
Le cause del dolore cronico mediale
La causa del dolore al solco mediale dipende molto dal meccanismo della lesione e dalla cronicità dei sintomi, variando dalla rottura legamentosa acuta alla degenerazione articolare cronica.
Danno legamentoso con instabilità mediale cronica e degenerazione articolare sono strettamente correlati.
L’insufficienza del legamento deltoideo permette al talo di traslare o inclinarsi medialmente, stressando l’intera colonna mediale.
Inoltre l’instabilità cronica spesso non si presenta come un problema isolato del deltoide, ma come instabilità combinata mediale e laterale.
Le lesioni osteocondrali, note anche come osteocondrite dissecante del talo, sono lesioni focali che coinvolgono l’osso subcondrale e la cartilagine sovrastante della cupola tali.
Queste lesioni sono altamente frequenti con tassi di incidenza riportati tra il 50% e il 70% a seguito di distorsioni acute della caviglia.
Le lesioni della superficie mediale del talo causano specificamente dolore nel solco mediale.
La sindrome da conflitto della caviglia
Le sindromi da conflitto ( impingement ) della caviglia derivano dalla compressione di strutture ossee (osteofiti) o tessuti molli (tessuto cicatriziale, sinovite proliferativa) all’interno dell’articolazione della caviglia, sviluppandosi tipicamente dopo un trauma acuto o microtraumi cronici ripetitivi.
Queste sindromi sono classificate in base alla posizione, con il conflitto anteromediale e posteromediale che causa dolore nella regione della scanalatura.
I pazienti con conflitto anteromediale presentano dolore cronico e talvolta un limitato arco di movimento (ROM), in particolare dolore durante l’accovacciamento, gli sprint o la salita delle scale.
La diagnosi viene spesso effettuata clinicamente, ma l’imaging è fondamentale per localizzare la patologia esatta, che può coinvolgere un ispessimento sinoviale o un accumulo di tessuto cicatriziale fibrotico nel solco anteromediale.
Il possibile ruolo della ESWT nel dolore del medial gutter
Proprio l’ispessimento sinoviale, l’accumulo di tessuto fibroso cicatriziale e le frequenti calcificazioni perimalleolari hanno fatto pensare all’utilizzo delle Onde d’Urto ( Shockwave Therapy) nel dolore del medial gutter.
Abbiamo cominciato questi trattamenti su richiesta di colleghi ortopedici che a fronte di dolore mediale alla caviglia con storia di traumi ed instabilità cronica con quadri più o meno gravi di artrosi secondaria.
I trattamenti sono sempre stati associati a esercizio riabilitativo mirato.
I risultati sono stati spesso buoni sotto il profilo del dolore e della funzionalità.
Nessun effetto collaterale e un numero di sedute solitamente limitato a 4-5 applicazioni.
Il limite più frequente è stata la transitorietà del beneficio con graduale peggioramento nel giro di 8 – 12 mesi.
Le Onde d’Urto alla caviglia dopo protesi articolare
Il dolore mediale alla caviglia può complicare anche un intervento di protesi articolare per altro soddisfacente.
Ancora più complesso è l’approccio terapeutico a questa sintomatologia in presenza di artroprotesi di caviglia.
Questi pazienti hanno alle spalle un lungo percorso di sofferenza e di terapie conservative durato per anni.
Nella storia hanno gravi traumi distorsivi o fratture operate o meno con quadri precoci di artrosi secondaria.
Anche in presenza di buoni risultati in termini di articolarità e di autonomia deambulatoria può presentarsi il dolore mediale a tipo medial gutter spesso in presenza di fibrosi delle parti molli perimalleolari con o senza calcificazioni.
Anche in questi casi prima di riproporre un nuovo intervento può essere molto utile un tentativo terapeutico con ESWT eseguite da personale medico esperto della patologia e della tecnica.
Gli effetti neuromodulatori sul dolore, i benefici su fibrosi e calcificazioni e la neoangiogenesi indotti dalla terapia con Onde d’Urto possono assicurare lunghi periodi di beneficio sul dolore, permettendo una buona autonomia deambulatoria.
Il limite come ricordavamo prima è quello di dover ripetere nel tempo qualche seduta al ricomparire del dolore.
Certo l’alternativa chirurgica costituirebbe una scelta opportuna e giustificata ma molto impegnativa.
Noi operiamo a Firenze con tecnologia di ultima generazione ed oltre 25 anni di esperienza clinica con le Onde d’Urto.